Amylose à transthyrétine (ATTR-CA)
Dernière mise à jour :
1 sept 2026
Deux types d'ATTR
Il existe deux types d'amylose à transthyrétine : une forme sauvage (ATTRwt) et une forme héréditaire, causée par un variant (ATTRv ou ATTRm en français)
Quand suspecter une amylose ATTR ?
Les symptômes de l'ATTR-CA
L'amylose cardiaque à transthyrétine se présente sous des formes si diverses qu'elle peut passer inaperçue pendant des années. Initialement, les dépôts amyloïdes s'accumulent surtout dans les structures péri-articulaires : gaines tendineuses, ligaments, capsules articulaires. Le patient est alors pris en charge pour des troubles apparemment bénins : un canal carpien opéré, puis récidivant ; une rupture tendineuse dite « spontanée » ; une surdité progressive inexpliquée ; une sténose du canal lombaire nécessitant une chirurgie rachidienne. Ces affections sont fréquentes dans la population générale, particulièrement chez les hommes âgés : le maladie se cachant derrière des symptômes bénins, le délai moyen entre les premiers signes et le diagnostic reste supérieur à cinq ans selon les données des registres européens.
Focus sur le concept R'EPOF
Le concept R'EPOF associe les signes extracardiaques (R', R pour rhumatologique et « ‘ » pour le sonotone de la surdité) et les symptômes cardiologiques : Il a été développé par les experts de la Campagne Caméléon pour créer un outil simple de détection de l'ATTRwt-CA dans le cadre de l'étude de même nom.
Tableau des signes d'alerte extracardiaques - R'
Signe d'alerte | Description | Caractère évocateur d'amylose |
|---|---|---|
| Canal carpien | Compression du nerf médian au poignet | Bilatéral, récidivant, homme > 50ans |
| Rupture tendon long biceps | Rupture spontanée sans traumatisme | Très évocatrice chez l'homme âgé |
| Maladie de Dupuytren | Fibrose de l'aponévrose palmaire | Bilatérale, récidivante |
| Canal lombaire étroit | Rétrécissement du canal rachidien | Claudication, infiltration ligamentaire |
| Prothèse de hanche/genou/épaule | Arthrose | Avant 70 ans, pas de facteur évident |
| Doigt à ressaut (ténosynovite) | Blocage d'un doigt en flexion | Multiple, récidivant |
| Rupture coiffe des rotateurs | Rupture tendineuse de l'épaule | Sans traumatisme significatif |
| Surdité | Perte auditive progressive | Précoce, disproportionnée par rapport à l'âge |
| Canal cervical étroit | Rétrécissement du canal rachidien cervical | Symptômes de myélopathie cervicale |
Signes d'alerte cardiaque - EPOF
E- Essoufflement Dyspnée à l'effort, puis au repos dans les formes avancées. C'est souvent le premier symptôme ressenti par le patient
P- Prise de poids Prise de poids rapide, de plusieurs kilos en quelques semaines, traduit souvent une rétention hydrosodée liée à la défaillance cardiaque
O - Œdèmes Gonflement des pieds, des chevilles, parfois du ventre (ascite), signant une insuffisance cardiaque congestive
F - Fatigue Fatigue anormale, disproportionnée par rapport à l'activité physique, persistante et qui ne cède pas au repos
Des critères diagnostics non-invasifs
Le diagnostic de l'ATTR-CA peut être établi à partir de critères non-invasifs : selon les recommandations internationales, la combinaison d'une scintigraphie osseuse positive (grade 2 ou 3) et de l'absence de gammapathie monoclonale suffit à confirmer le diagnostic d'amylose ATTR sans biopsie cardiaque.
Les traitements
Les stratégies thérapeutiques
Les traitements actuellement disponibles n’améliorent pas l’état du patient : ils visent à stabiliser la maladie et à prévenir son aggravation.
Les stabilisateurs de la transthyrétine
Ces médicaments se lient au tétramère circulant de TTR pour empêcher sa dissociation en dimères/monomères et empêcher ainsi la formation de fibrilles amyloïdes.
Deux principaux traitements sont basés sur cette méthode : le tafamidis, qui est le premier traitement à avoir été approuvé spécifiquement pour l’ATTR-CM (essai ATTR-ACT) et l'acoramidis (Phase 3 approuvée, l'étude de phase 4 débute en sept. : MOSAIC-TTR )
Les suppresseurs de la production du gène
Ces thérapies réduisent la synthèse hépatique du gène TTR (gene silencer), limitant ainsi le substrat disponible pour former des fibrilles.
Il y a 2 classes principales : les siRNA (Patisiran, Vutrisiran) dégradent l’ARNm cible dans le cytoplasme tandis que les ASO (Antisense Oligonucleotide) tels que l'eplontersen agissent au niveau nucléaire. Le traitement par Vutrisiran est actuellement en étude de phase 4 (voir specTTRa)
D'autres stratégies thérapeutiques sont cependant en cours d'étude
L'édition génique (CRISPR-Cas9)
Cette approche vise une réduction durable, potentiellement en une seule administration, de la production de TTR en introduisant des mutations ciblées dans le gène TTR
L'essai clinique MAGNITUDE (phase 3) est actuellement en cours pour évaluer l'efficacité et la sécurité du nexiguran ziclumeran (nex-z, anciennement NTLA-2001). .
Les dégradeurs de dépôts amyloïdes
Contrairement aux autres stratégies qui agissent en amont (stabilisation ou réduction de la production), les "removers" (dégradeurs) suppriment les fibrilles déjà déposées dans les tissus.
Plusieurs études sont actuellement en cours notamment, l'essai de phase III DepleTTR-CM et l'essai CLEOPATTRA
Principaux articles de recherche
2005 — Scintigraphie osseuse et score de Perugini
Article fondateur du score visuel de Perugini et de l’utilisation du 99mTc-DPD pour différencier l’ATTR de l’AL.
Perugini E, et al. Noninvasive etiologic diagnosis of cardiac amyloidosis using 99mTc-DPD scintigraphy. JACC. 2005;46:1076–1084. DOI:10.1016/j.jacc.2005.05.073
2016 — Diagnostic non invasif de l’ATTR-CM
Étude multicentrique sur plus de 1200 patients montrant qu'une fixation scintigraphique de grade 2–3 associée à l’absence de protéine monoclonale permet un diagnostic non invasif d’ATTR-CM avec une spécificité et une valeur prédictive positive de 100 % dans cette cohorte.
Gillmore JD, et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016;133:2404–2412. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021612
2018 — Essai ATTR-ACT, traitement de l'ATTR-CM par Tafamidis (stablisateur)
Essai pivot randomisé chez 441 patients. Le tafamidis réduit la mortalité toutes causes confondues et les hospitalisations cardiovasculaires
Maurer MS, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine. 2018;379:1007–1016. DOI: 10.1056/NEJMoa1805689
2022 —Revue de synthèse sur l'amylose cardiaque à transthyrétine
Epidémiologie, phénotypes, marqueurs cliniques, modalité d'imagerie,biomarqueurs et traitements de l'ATTR-CA
Porcari A, Fontana M, Gillmore JD. Transthyretin cardiac amyloidosis. Cardiovasc Res. 2023;118(18):3517-3535. doi:10.1093/cvr/cvac119
2024—Essai HELIOS-B, traitement de l'ATTR-CM par Vutrisiran (silenceur)
Etude sur 655 patients démontrant que le vutrisiran réduit le risque de décès, toutes causes confondues, et d'événements cardiovasculaires
Fontana M, Berk JL, Gillmore JD, et al. Vutrisiran in Patients with Transthyretin Amyloidosis with Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2025;392(1):33-44. doi:10.1056/NEJMoa2409134
2024—Essai ATTRibute-CM, traitement de l'ATTR-CM par Acoramadis (stabilisateur)
Etude sur 655 patients démontrant que le vutrisiran réduit le risque de décès, toutes causes confondues, et d'événements cardiovasculaires
Gillmore JD, Judge DP, Cappelli F, et al. Efficacy and Safety of Acoramidis in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024;390(2):132-142. doi:10.1056/NEJMoa2305434
2025—L'ATTR-CM en modèle pour la médicine de précision
Description de grandes classes d'approches thérapeutiques utilisées pour le traitement de l'ATTR-CM : stabilisateur, inhibiteur du gène (gene silencer), anticorps dégradeurs et édition génique
Gonzalez-Lopez E, Maurer MS, Garcia-Pavia P. Transthyretin amyloid cardiomyopathy: a paradigm for advancing precision medicine. Eur Heart J. 2025;46(11):999-1013. doi:10.1093/eurheartj/ehae811
